Травмы_грудной_клетки_у_детей

Травмы_грудной_клетки_у_детей

Охрана труда

Цель обучения

В этом разделе вы узнаете:

  1. какие повреждения грудной клетки представляют немедленную угрозу для жизни, а какие развиваются отсроченно;
  2. как оказывать неотложную помощь при травме грудной клетки.

Введение

При проведении реанимационных мероприятий в первую очередь необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Следующим наиболее важным шагом является оценка дыхания. Респираторные нарушения могут быть обусловлены непосредственным повреждением грудной клетки и легких, а также являться отражением других травм и заболеваний (например, тахипноэ развивается при шоке, а нерегулярность дыхания характерна для черепно-мозговой травмы). Такие последствия тяжелой травмы, как парез желудка и аспирация желудочного содержимого, вызывают дальнейшие нарушения дыхательной функции.

Грудная клетка ребенка отличается относительной эластичностью. Значительная часть кинетической энергии проходит через грудную клетку ребенка, не вызывая каких-либо наружных изменений или оставляя минимальные признаки наружных повреждений. Кроме того, ребра детей очень эластичны и редко подвергаются переломам; поэтому при нормальной рентгенограмме грудной клетки нельзя исключить значительные повреждения висцеральных органов грудной полости.

Наоборот, наличие перелома ребер у ребенка указывает на воздействие очень большой силы. У детей относительно низкий резерв дыхания. Высокая скорость метаболизма и малая функциональная емкость легких предрасполагают к быстрому развитию десатурации при снижении доставки кислорода. Горизонтальное расположение ребер и недоразвитая мускулатура значительно ограничивают резервы компенсации у детей с травмой грудной клетки, например, при флотирующем переломе ребер.

Необходимо оценивать и риск иатрогенных нарушений. Так, при относительно короткой трахее у ребенка интубационная трубка может сместиться в один из бронхов или в пишевод. Проведение масочной вентиляции может осложниться перераздуванием желудка или пневмотораксом (риск данного осложнения особенно велик при интубации бронха). Если пневмоторакс уже существовал до начала реанимационных мероприятий, то существует опасность формирования на фоне искусственной вентиляции напряженного пневмоторакса.

Торакальные повреждения необходимо подозревать у всех детей с тяжелыми травмами. Некоторые из них могут быть жизнеугрожающими, что требует проведения реанимационных мероприятий на этапе первичного осмотра и реанимации, в то время как другие обнаруживаются при вторичном осмотре и нуждаются в неотложной терапии на соответствующем этапе.

Лишь в некоторых случаях при торакальной травме требуется экстренное хирургическое вмешательство. В большинстве случаев в первый час после травмы пациенты нуждаются в проведении общих принципов поддержания жизни. В данной главе внимание акцентируется на поддержании респираторного контроля и выявлении ранее незамеченных повреждений грудной клетки.

Повреждения, представляющие немедленную угрозу жизни

Повреждения, представленные ниже, являются жизнеугрожающими. Их необходимо установить при первичном осмотре и начать незамедлительное лечение. Проведение диагностических инструментальных исследований из-за дефицита времени в данных случаях не показано.

Напряженный пневмоторакс

Это относительно часто встречающееся неотложное состояние, которое при отсутствии лечения быстро приводит к смерти. Его лечение отличается простотой и высокой эффективностью.

При напряженном пневмотораксе воздух под давлением скапливается в плевральной полости, вызывая смещение средостения и перегиб крупных сосудов. Это нарушает венозный возврат к сердцу и ведет к снижению сердечного выброса. Диагноз устанавливается только клинически. Никогда не нужно проводить рентгенографию грудной клетки с целью подтверждения напряженного пневмоторакса.

Симптомы

  1. У ребенка отмечается гипоксия и может быть шок.
  2. При отсутствии глубокого угнетения сознания имеются признаки респираторного дистресса.
  3. На стороне пневмоторакса при аускультации определяется ослабление дыхательных шумов и тимпанит при перкуссии.
  4. У худощавых детей могут визуализироваться набухшие вены шеи.
  5. Позднее наблюдается смещение трахеи в противоположную сторону, однако это не всегда легко клинически диагностировать.

Реанимационная помощь

  1. Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. Немедленный торакоцентез через иглу с целью ликвидации внутригрудного напряжения.
  3. Дренирование плевральной полости для предотвращения рецидива.

Возникновение пневмоторакса возможно при проведении вентиляции с положительным давлением. Если пациенту с пневмотораксом проводится искусственная вентиляция легких, у него будет развиваться напряженный пневмоторакс.

Массивный гемоторакс

Массивный гемоторакс должен быть установлен на этапе В (восстановление дыхания) первичных реанимационных мероприятий, хотя он приводит не только к нарушению дыхания, но в большей степени к возникновению гемодинамических проблем.

Источником кровотечения при гемотораксе являются сосуды легких, средостения или грудной клетки. В плевральной полости скапливается значительная часть объема циркулирующей крови ребенка, что приводит к развитию одновременно геморрагического шока и внутригрудного напряжения.

Симптомы

  1. У ребенка отмечается шок и может сохраняться гипоксия, несмотря на проводимую оксигенотерапию.
  2. На стороне повреждения подвижность грудной клетки ограничена, отмечается ослабление дыхательных шумов и притупление легочного звука.

Реанимационная помощь

  1. Масочная ингаляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. Обеспечение венозного доступа и начало проведения заместительной инфузионной терапии.
  3. Немедленное дренирование гемоторакса с использованием относительно широкой дренажной трубки.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс возникает при проникающем ранении грудной стенки. Раневой дефект может быть заметен при первичном осмотре, но если он находится на задней поверхности грудной клетки, то не обнаруживается до тех пор, пока ребенка не осмотрят со спины. Если диаметр раны превышает одну треть диаметра трахеи, то при самостоятельном дыхании ребенка воздух будет преимущественно проходить в грудную полость через раневой дефект, а не через трахею. Это так называемое засасывающее ранение грудной клетки.

Читайте также:  Фото_на_аву_с_сигаретой

Симптомы

  1. Можно услышать подсасывание и выдувание воздуха из раны.
  2. Присутствуют другие симптомы пневмоторакса.
  3. Возможно наличие сопутствующего гемоторакса.

Реанимационная помощь

  1. Масочная ингаляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. На рану необходимо наложить окклюзионную повязку, один край которой должен оставаться свободным. Это позволит скопившемуся в плевральной полости воздуху выходить на выдохе наружу. Можно полностью закрыть рану окклюзионной повязкой, но тогда обязательно осуществляется дренирование плевральной полости.
  3. Дренирование плевральной полости показано во всех случаях открытого пневмоторакса, независимо от способа окклюзии раневого дефекта. Вводить дренаж через раневой дефект нельзя, так как это может повлечь за собой микробную контаминацию и возобновление кровотечения.

Флотирующий перелом грудной клетки

При двухстороннем переломе ребер образуется изолированный сегмент грудной стенки, двигающийся внутрь при вдохе и наружу при выдохе (парадоксальное движение). У детей флотирующие переломы наблюдаются редко, что связано с высокой эластичностью их грудной клетки. Если все-таки флотирующий перелом образовался, то следует предполагать сильное физическое воздействие на грудную клетку, которое с высокой долей вероятности вызвало серьезное повреждение легких и, возможно, органов средостения.

Если физическое воздействие не было столь сильным, можно думать о нетравматическом повреждении (важно оценить данные анамнеза и исключить синдром жестокого обращения — синдром сотрясенного ребенка) и, реже, о несовершенном остеогенезе.

Флотирующий сегмент может быть не обнаружен при первичном осмотре по трем причинам:

  1. из-за сильной боли ребенок щадит грудную клетку и дышит поверхностно (эта причина может быть замаскирована на фоне проведенной аналгезии);
  2. ребенку проводится искусственная вентиляция, при которой флотирующий сегмент движется симметрично с грудной клеткой;
  3. флотирующий сегмент может находиться в области задних отрезков ребер и не обнаруживаться при обычном осмотре.

При проведении рентгенографии грудной клетки переломы ребер могут быть не выявлены, и на эти результаты нельзя опираться при установлении диагноза.

Симптомы

  1. У ребенка выражен болевой синдром и может отмечаться гипоксия, несмотря на проведение оксигенотерапии.
  2. Характерно, но не всегда обнаруживается парадоксальное движение грудной клетки. Важно иметь высокую степень подозрения на наличие флотирующего перелома у детей с травмой грудной клетки.
  3. Признаки перелома ребер (в том числе крепитация).

Реанимационная помощь

  1. Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. Немедленное решение вопроса о проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. При необходимости проведения искусственной вентиляции легких ее продолжительность должна составлять не менее 2 нед. до стабилизации перелома. В легких случаях можно ограничиться обезболиванием и масочной оксигенацией. Метод поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) через носовую или лицевую маску в сочетании с адекватным обезболиванием эффективен при повреждениях средней степени тяжести.
  3. При проведении обезболивания методом выбора является внутривенное введение наркотических анальгетиков. Как альтернативный метод, позволяющий избежать угнетающего дыхание эффекта опиоидов, можно использовать местную или проводниковую анестезию. Однако для выполнения межреберной блокады и катетеризации эпидурального пространства требуется седация, поэтому необходимо взвесить преимущества и недостатки этих методов, прежде чем приступать к их выполнению. Эпидуральная блокада должна выполняться квалифицированным специалистом только после исключения травмы спинного мозга.

Тампонада сердца

Тампонада сердца может развиться как при проникающем ранении, так и при тупой травме грудной клетки. Скапливающаяся в соединительнотканной перикардиальной сорочке кровь ограничивает диастолическое наполнение сердца. По мере накопления в перикардиальной полости крови прогрессивно снижается ударный объем.

Экстренная медицина

Повреждения грудной клетки у детей относятся к редкому виду травмы и составляют около 3% всех повреждений. По своему характеру они делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Для последней группы больных наиболее типичным механизмом повреждения является массивная травма, которая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или с уличной транспортной травмой.

Ушибы мягких тканей грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов наблюдаются наиболее часто, протекают без осложнений и заканчиваются полным выздоровлением. Ведущими клиническими симптомами являются травматическая припухлость, кровоподтек на ограниченном участке. Пальпация области ушиба болезненна. Дыхание не нарушено, состояние ребенка остается удовлетворительным.

Переломы грудины у детей являются редкостью и связаны с непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичным местом перелома является соединение рукоятки грудины с телом.

При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Клинически определяется неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз.

Лечение перелома грудины. Обычно лечение состоит в обезболивании места перелома 1% или 2% раствором новокаина, при значительном смещении отломков производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция и фиксация костных отломков шовным материалом.

Читайте также:  Калланетика_с_ингой

Переломы ребер также встречаются редко в связи с эластичностью реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме ‘грудной клетки. При изолированных переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно определяются припухлость, кровоподтек и редко крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения отломков не бывает, но в момент травмы может произойти нарушение целости париетальной плевры острым краем сломанного ребра, а также повреждение ткани легкого. В таких случаях могут наблюдаться подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс).

Клиническая картина при переломе ребер. Диагноз устанавливают на основании клиники и данных рентгенологического исследования. Больной точно локализует место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль. Отмечается легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни обострения болей при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление болей. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного. Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, причем наиболее целесообразно делать прицельные снимки. Рентгеноскопия органов грудной клетки помогает уточнить изменения со стороны легочной ткани и выявить наличие воздуха или жидкости в плевральной полости.

Лечение перелома ребер. При переломах ребер лечение состоит в новокаиновой межреберной блокаде, а также спирт-новокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне повреждения по А. В. Вишневскому. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает экскурсию легкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через 2—3 нед.

Сдавление грудной клетки

Одним из тяжелых повреждений является сдавление грудной клетки между твердыми предметами или во время обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2—3 нед.

Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями шока, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребенку показаны противошоковые мероприятия.

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждениях сосудов может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти ребенка. Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Состояние ребенка катастрофически ухудшается и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании поврежденного участка. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов.

Травматические повреждения диафрагмы у детей чаще всего наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с левой стороны. При небольших повреждениях диафрагмы отмечается боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление болей. Нарастающий отек кишечника и брыжейки приводит к непроходимости. Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности инфицирования ее.

Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.

Ранения грудной клетки могут быть проникающими в грудную полость и не проникающими. В последнем случае показаны хирургическое иссечение краев раны и ревизия канала до дна, так как следует убедиться, что рана заканчивается слепо. Проникающие ранения осложняются гемо- и пневмотораксом и сопровождаются явлениями плевропульмонального шока. Возникающее парадоксальное дыхание (во время вдоха часть воздуха из спавшегося легкого засасывается в здоровое, при выдохе происходит обратное явление) вызывает нарастающую гипоксию и развивается сердечно-легочная недостаточность.

Читайте также:  Левофлоксацин_при_уретрите

Первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки. После противошоковых мероприятий проводят оперативное лечение.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Травмы грудной клетки у детей

Различают ушибы, сотрясения и сдавления с повреждением костей или без их повреждения, без нарушения целости внутренних органов и с повреждением их. Клинические проявления соответствуют тяжести и характеру повреждений.

Переломы ребер наблюдаются наиболее часто в задних и задне-боковых отделах грудной клетки, при этом преимущественно повреждаются VIII и IX ребра. В большинстве случаев (по А. К. Муйжулису, в 48,8%) отмечен перелом одного — двух ребер, значительно реже (12,7%) — трех—пяти ребер без повреждения или с повреждением внутренних органов (соответственно 6,8 и 7,2%).

Перелом распознают по местной болезненности, усиливающейся при движениях, кашле, глубоком дыхании, при надавливании и сдавлении грудной клетки в сагиттальном или фронтальном направлении. Нередко чувствуется крепитация и ощущается податливость сломанного ребра. Повреждения внутренних органов проявляются кровохарканьем, подкожной эмфиземой, гемотораксом и другими осложнениями. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения костей, помогает выявить наступивший коллапс легкого, гемоторакс, пневмоторакс и другие осложнения.
Ребра обычно ломаются по внутренней поверхности, а при значительной силе сдавления (особенно в передне-заднем направлении) — по наружной поверхности.

Длительное сдавление грудной клетки приводит к так называемой травматической асфиксии с цианотическим темно-фиолетовым окрашиванием кожи лица, шеи и верхней части грудной клетки с субконъюнктивальными кровоизлияниями (вследствие нарушения оттока крови из верхней полой вены и резкого повышения давления в ней). Судьба пострадавшего зависит от наличия и тяжести повреждений внутренних органов.

Травматический шок в данном случае плевропульмональный, в основном нервнорефлекторного характера, хотя могут иметь значение кровотечение и плазмопотеря с быстро проходящей эректильной фазой и последующей торпидной фазой, степень которой зависит от тяжести травмы и повреждений органов грудной полости.
Травматические осложнения связаны с нарушением целости органов и тканей.

Чаще всего отмечается подкожная эмфизема в результате повреждения плевры и легкого. Она распознается осмотром (характерное припухание) и крепитацией при ощупывании. Эта крепитация существенно отличается от крепитации отломков перелома, располагается под кожей, а крепитация перелома — только в месте его. В большинстве случаев подкожная эмфизема не прогрессирует, протекает легко и самостоятельно рассасывается.

Гемоторакс возникает в результате кровоизлияния в полость плевры из поврежденных межреберных сосудов, внутренней грудной артерии илп сосудов легкого. К излившейся крови в ближайшие часы примешивается экссудат и развивается гемоплеврит.

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения в полость плевры, от сдавления легкого излившейся кровью с уменьшением легочной вентиляции, смещением органов грудной полости от возникающего при этом нарушения гемодинамики.

Нередко в плевральной полости одновременно с кровью содержится воздух, т. е. имеется пневмогемоторакс или гемопневмотор а к с в зависимости от количественного преобладания воздуха или крови. Срочная помощь требуется при напряженном пневмотораксе.

При быстром выпадении фибрина или при спайках возникает ограниченный гемоторакс. Иногда вся излившаяся кровь представляет сплошной сгусток — так называемый свернувшийся гемоторакс.

На пораженной стороне грудная клетка отстает при дыхании, межреберные промежутки несколько расширены, перкуторный звук притуплtн (при отсутствии воздуха в плевральной полости), дыхание и голосовое дрожание ослаблены. Верхняя граница притупления звука соответствует линии Соколова — Дамуазо — Эллиса, над ней (в результате сдавления легкого) — бронхиальное дыхание и притупленно-тимпанический звук.

Кровохарканье — достоверный, но непостоянный признак, свидетельствующий о повреждении легочной ткани. Оно при закрытой травме груди не частое (у 14 из 414 пострадавших, по данным А. К. Муйжулиса) и в большинстве случаев проходит по улучшении состояния.

Коллапс легких и так называемое влажное легкое воз пикают в результате сомато-вегетативного рефлекса на сокращающиесь элементы трахео-бронхпального дерева и сосудов легких, а также на бронхиальные железы (с последующим сужением просвета бронхов и бронхиол, гиперсекрециен слизи, застоем крови в сосудах и с повышением проницаемости стенок).

Нервнорефлекторным путем объясняются псевдоперитонеальный синдром (симптомы раздражения брюшины без повреждения брюшных стенок и органов брюшной полости) и релаксация диафрагмы, наблюдающиеся в отдельных случаях при закрытой травме груди.

Пневмония развивается на фоне недостаточной вентиляции легких с задержкой мокроты, ателектазом, застоем крови в легких. В остром перподе отмечается ограничение объема дыхательных движений грудной клетки и передней брюшной стенки. Особенно ясно это выявляется пневмографией.

Аналогично возникновение бронхита. Следует учесть, что из-за сильной боли при дыхательных движениях пострадавшие дышат поверхностно, стараются задержать кашель.
Неврит межреберного нерва иногда является последствием травмы, характеризуется болями в области его иннервации. В отдельных случаях (2 из 414 наблюдений А. К. Муйжулиса) наступило обострение имевшегося у пострадавшего раньше туберкулезного процесса в легких.

Ссылка на основную публикацию
Топленый_творог_калорийность
Топленый творог вторник, 30 октября 2018 г. Один из рецептов приготовления домашнего творога, но не обычного, а топленого. Готовый продукт...
Типы_коллагена_таблица
Коллаген Коллаге́н — фибриллярный белок, составляющий основу соединительной ткани организма (сухожилие, кость, хрящ, дерма и т. п.) и обеспечивающий её...
Типы_людей_эктоморф_мезоморф
Женское телосложение: эктоморфы, мезоморфы, эндоморфы Все люди разные. Кто-то имеет высокий рост, кто-то — небольшой, кто-то имеет плотный тип телосложения,...
Топография_мышц_спины
Мышцы и фасции спины. Топография спины. Мышцы спины, в зависимости от развития, можно разделить на две группы: поверхностные и глубокие....
Adblock detector